Quejas y apelaciones

Los miembros o sus representantes designados pueden presentar una solicitud de apelación o queja ante Aetna Better Health of Kansas de manera oral o escrita.

Un representante es alguien que actúa en nombre del miembro. Incluye, entre otros, a un familiar, un amigo, un tutor, un proveedor o un abogado. Los representantes se deben designar por escrito. Un proveedor, que actúa en nombre de un miembro, y con el consentimiento por escrito del miembro, puede presentar una queja o apelación ante Aetna Better Health of Kansas. Los miembros y sus representantes, incluidos los proveedores con un consentimiento por escrito, también pueden presentar una solicitud de audiencia imparcial del estado según sea necesario. Cuando un proveedor actúa en nombre del miembro, la solicitud sigue los procesos y plazos de quejas y apelaciones del miembro. 

Aetna Better Health of Kansas les informa a los miembros y proveedores sobre los procesos de apelaciones y quejas para las quejas, las apelaciones y las audiencias imparciales del estado. Esta información también figura en el Manual para miembros. Cuando se solicita, les brindamos a los miembros asistencia razonable para completar los formularios y para seguir otros pasos del procedimiento. Nuestra asistencia incluye, entre otras cosas, brindar servicios de interpretación y números gratuitos que tienen servicios de TTY/TTD adecuados y capacidad de interpretación sin costo alguno para el miembro.

Tanto los proveedores de la red como los que no pertenecen a ella pueden presentar una queja de forma oral o por escrito directamente ante Aetna Better Health of Kansas sobre nuestras políticas, nuestros procedimientos o cualquier aspecto de nuestras funciones administrativas que no solicite la revisión de una acción en 180 días calendario del incidente. Los proveedores también pueden presentar una queja oral ante Aetna Better Health of Kansas llamando al 1-855-221-5656. Para presentar una queja por escrito, los proveedores deben escribir a:

Aetna Better Health of Kansas
PO Box 81040
Cleveland, OH 44181

Se enviará una carta de acuse de recibo en un plazo de 10 días calendario en la que se resumirá la queja y se incluirán instrucciones sobre cómo hacer lo siguiente:

  • Revisar la queja dentro del plazo especificado en la carta de acuse de recibo.
  • Retirar una queja en cualquier momento hasta la revisión del Comité de quejas.

Si la queja requiere investigación o aporte de otro departamento, el administrador de apelaciones y quejas enviará la información al departamento afectado y coordinará con dicho departamento para investigar minuciosamente cada queja usando disposiciones estatutarias, regulatorias y contractuales aplicables, y nuestras políticas y procedimientos escritos, y recopilará hechos pertinentes de todas las partes. La queja con toda la investigación será presentada al Comité de quejas para que se tome una decisión. El Comité de quejas incluirá un a proveedor con la misma especialidad o similar si la queja está relacionada con un problema clínico. El Comité de quejas considerará la información adicional y resolverá la queja. 

Aetna Better Health of Kansas resolverá todas las quejas del proveedor en un plazo de 30 días calendario a partir de la recepción de la queja y notificará al proveedor sobre la resolución en un plazo de 5 días calendario de la decisión.

Un proveedor puede solicitar una reconsideración si desea que revisemos la decisión adversa de pago. Una reconsideración, que es opcional, está disponible para los proveedores antes de presentar una apelación. Las solicitudes de reconsideración deben enviarse dentro de los 120 días calendario (se permiten 3 días calendario adicionales para el tiempo de envío) a partir de la fecha del aviso de la acción adversa.

Los proveedores pueden enviar solicitudes de reconsideración de forma oral poniéndose en contacto con el Departamento de Experiencia del Proveedor al 1-855-221-5656, (TTY: 711). Los proveedores pueden enviar una reconsideración por escrito a esta dirección:

Aetna Better Health of Kansas
PO Box 81040
Cleveland, OH 44181

Fax: 1-833-857-7050

Reconocemos las reconsideraciones del proveedor por escrito dentro de los 10 días calendario posteriores a la recepción. Aetna Better Health revisará su solicitud de reconsideración y proporcionará una respuesta por escrito dentro de los 30 días calendario posteriores a la recepción.

Un proveedor puede presentar una apelación por escrito sobre una decisión adversa de pago si no está satisfecho con el resultado de la determinación de reconsideración o si desea eludir el proceso de reconsideración. Un proveedor puede presentar una apelación dentro de los 60 días calendario (se permiten 3 días calendario adicionales para el tiempo de envío) a partir de la fecha del aviso de acción adversa si no se solicitó una reconsideración. Si se solicitó una reconsideración, los proveedores tienen 60 días calendario (3 días calendario adicionales para el tiempo de envío) a partir de la fecha de la carta de resolución de reconsideración. Los productos o servicios posteriores al servicio implican una apelación estándar y no son elegibles para el proceso acelerado.

Todas las apelaciones escritas se deben enviar a la siguiente dirección: 

Aetna Better Health of Kansas
PO Box 81040
Cleveland, OH 44181
Fax: 1-833-857-7050

Se enviará una carta de acuse de recibo dentro de los 10 días calendario posteriores a la recepción, en la que se resumirá la apelación y se incluirán instrucciones sobre cómo hacer lo siguiente:

  • Revisar la apelación dentro del plazo especificado en la carta de acuse de recibo.
  • Retirar la apelación en cualquier momento hasta la revisión del Comité de Apelaciones.  La apelación, junto con toda la investigación, será presentada ante el Comité de Apelaciones para que se tome una decisión. El Comité de apelaciones incluirá a un proveedor con la misma especialidad o similar. El Comité de Apelaciones considerará la información adicional y emitirá una decisión de apelación por escrito en un plazo de 30 días calendario posteriores a la recepción.

Los proveedores pueden solicitar una audiencia imparcial del estado a través de la Oficina de Audiencias Administrativas después de la apelación con Aetna Better Health. Esta solicitud debe completarse dentro de los 120 días calendario (con 3 días calendario adicionales para el tiempo de envío) después de la fecha de la carta de resolución de apelación. La información sobre cómo enviar una solicitud de audiencia imparcial del estado está incluida en la Carta de resolución de apelación.

Los proveedores pueden solicitar una audiencia imparcial del estado por la denegación de pago de servicios cubiertos y no cubiertos.  Los proveedores también pueden solicitar una audiencia imparcial del estado relacionada con un pago incorrecto de Aetna Better Health o un aviso de Aetna Better Health relacionado con un pago en exceso.

La solicitud de audiencia imparcial del estado debe enviarse por escrito a la siguiente dirección:

State of Kansas
Office of Administrative Hearings
1020 S. Kansas Ave.
Topeka, KS 66612-1327

Los proveedores de Revisiones de tercero independiente externo (EITPR) pueden solicitar una EITPR para las denegaciones de un servicio nuevo de atención médica o un reclamo de reembolso después de la apelación de un proveedor a través de Aetna Better Health, después de la apelación con Aetna Better Health. Esta solicitud se debe completar dentro de los 60 días calendario (se otorgan 3 días calendario adicionales para el tiempo de envío) y presentarse después de la fecha de la carta de resolución de la apelación. En la carta de resolución de la apelación se incluye la información sobre cómo presentar una solicitud de EITPR. No es necesario solicitar una EITPR antes de solicitar una audiencia imparcial del estado. El proveedor puede ir directamente a la audiencia imparcial del estado.

 

  • En la solicitud se debe identificar el problema o la disputa específica en cuestión y el motivo por el que se considera que la decisión de Aetna Better Health es incorrecta.
  • En la solicitud también se debe incluir la información del contacto designado por el proveedor, como su nombre, dirección de correo postal, teléfono, fax y correo electrónico.
  • La solicitud debe realizarse por escrito y enviarse a la siguiente dirección:

Aetna Better Health of Kansas Appeal and Grievance Department
PO Box 81040
5801 Postal Road Cleveland, OH 44181
Fax: 1-833-857-7050
Correo electrónico: KSAppealandGrievance@AETNA.com

Confirmamos la EITPR por escrito dentro de los 5 días hábiles al contacto designado por el proveedor, notificamos a la División de Financiamiento de la Atención Médica del Departamento de Salud y Medio Ambiente de Kansas (KDHE-DHCF) sobre la solicitud del proveedor y notificamos al miembro afectado sobre la solicitud de revisión del proveedor. Si Aetna apela la revisión, aceptamos que lo haremos dentro de los 15 días hábiles posteriores a la recepción de la solicitud de revisión aprobada, la Organización de atención administrada (MCO) proporcionará toda la documentación enviada por el proveedor para

el proceso de apelación de la MCO a la KDHE-DHCF, o le informará que el proveedor no ha completado el proceso de apelación. El proveedor puede pedirle a un conocido, amigo, familiar, vocero o abogado que lo represente o actúe en su nombre. El proveedor debe informar por escrito a Aetna Better Health el nombre y el medio de contacto de esa persona. El revisor externo tomará una decisión dentro de los 30 días calendario a partir de la recepción de la información y notificará al proveedor, a Aetna y al KDHE dentro de los 10 días hábiles después de recibir la decisión del revisor. Si la decisión de la EITPR se opone a la decisión de denegar, Aetna Better Health autorizará o proporcionará de inmediato el pago en disputa. Si el resultado final de la EITPR es mantener la decisión de Aetna Better Health, el proveedor puede solicitar una audiencia imparcial del estado dentro de los 30 días calendario (más 3 días calendario) a partir de la fecha de la carta de decisión de la EITPR de la MCO.

Se debe usar el formulario Request for External Independent Third-Party Review (Solicitud de Revisión de tercero independiente externo) para todas las solicitudes.

Con la firma de este formulario, usted acepta que será responsable de los gastos asociados con la Revisión de tercero independiente externo, en el caso de que el revisor mantenga la decisión de Aetna Better of Kansas. No se procesarán los formularios que no estén firmados.