Quejas y apelaciones

Queremos que esté satisfecho con los servicios que recibe de Aetna Better Health of Kansas y nuestros proveedores. Si no está conforme, queremos que nos lo haga saber. Nos tomamos muy en serio las reclamaciones de los miembros. Queremos saber qué es lo que está mal para poder mejorar nuestros servicios.

Usted o su representante podrán presentar ante nosotros una queja por escrito, verbalmente a través del número gratuito del Departamento de Servicios para Miembros al 1-855-221-5656 (TTY: 711), ante cualquier miembro del personal de nuestro plan de salud o a través del sitio web; contáctenos.

Toda la información del miembro será tratada con confidencialidad. No discriminaremos a ningún miembro que haya presentado una queja.

A través del Departamento de Servicios para Miembros, usted tendrá acceso a intérpretes de idiomas por teléfono, servicios de traducción y formatos alternativos, como letra grande, braille y TTY, según sea necesario, sin costo. Nuestro personal le explicará el proceso y los formularios necesarios.

Una queja es una expresión de insatisfacción escrita u oral acerca de cualquier cuestión que no sea una determinación adversa de beneficios.

Puede presentar una queja en cualquier momento si no está satisfecho con nuestro servicio. Presentar una queja significa que nos informa sobre los servicios con los que no está satisfecho.

Ejemplos de quejas:

  • No está satisfecho con la calidad de la atención o de los servicios proporcionados.
  • No ha recibido los servicios que Aetna Better Health of Kansas aprobó.
  • Su proveedor o un miembro del personal del plan no respetaron sus derechos
  • Tuvo problemas para conseguir una cita con su proveedor en un tiempo apropiado
  • Su proveedor o un miembro del personal del plan lo maltrató
  • No puede obtener atención competente a nivel cultural.

Puede llamar al Departamento de Servicios para Miembros al número que figura a continuación si necesita ayuda para presentar una queja o si necesita asistencia en otro idioma o formato. Nuestro número de teléfono es 1‑855-221-5656, (TTY: 711). Estamos disponibles durante las 24 horas del día, los 7 días de la semana.

También puede presentar una queja en persona, por escrito, o por correo o fax, enviándola a la siguiente dirección:

Aetna Better Health of Kansas
Grievance and Appeals Department
PO Box 81139
5801 Postal Rd
Cleveland, OH 44181
Fax: 1-833-857-7050

Fax: 1-833-857-7050

También puede hacer que alguien más actúe en su nombre, como un abogado, un familiar, un amigo o un proveedor. Envíenos una carta en la que nos diga que quiere que otra persona lo represente y presente una queja por usted. Incluya su nombre, el número de identificación como miembro de su tarjeta de identificación, el nombre de la persona que quiere que lo represente y el tema de la queja. También puede completar el formulario de representante autorizado.

Formulario de autorización

Le enviaremos una carta para informarle que recibimos su queja en un plazo de cinco días calendario, a menos que la queja se haya resuelto el mismo día en que Aetna Better Health la recibió.

Le enviaremos una carta para informarle lo que hicimos con respecto a su problema en un plazo de 30 días calendario posteriores a la fecha en que recibamos su queja.

Si su queja está relacionada con su solicitud de una apelación acelerada (más rápida) o una extensión, responderemos en un plazo de 72 horas posteriores a la recepción de la queja.

Nunca lo castigaremos ni lo discriminaremos a usted ni a su proveedor, ni tomaremos ninguna acción negativa contra ninguno de ustedes de ninguna manera por presentar cualquier tipo de queja o apelación.

El Defensor del Pueblo de KanCare brinda ayuda a los miembros de KanCare que reciben atención a largo plazo y servicios comunitarios. El Defensor del Pueblo puede ayudarle en las siguientes situaciones:

  • Cuando cree que no está recibiendo la atención que necesita.
  • Cuando siente que se están violando sus derechos.
  • Cuando siente que no ha recibido atención apropiada a nivel cultural.

Puede comunicarse con el Defensor del Pueblo de KanCare por teléfono o correo electrónico:

Una determinación adversa de beneficios se da cuando le enviamos una carta para informarle que finalizaremos, suspenderemos, reduciremos o denegaremos un servicio o beneficio. Una apelación es una solicitud de revisión de una determinación adversa de beneficios.

Tiene derecho a apelar cualquier determinación (decisión) adversa de beneficios por parte de Aetna Better Health con la que usted no esté de acuerdo que se relacione con la cobertura o la autorización de servicios.

Ejemplos de apelaciones:

  • Solicitud de un servicio, suministro, producto o medicamento de atención médica que cree que debería poder obtener.
  • Aetna Better Health of Kansas deja de proporcionar o pagar la totalidad o una parte de un servicio o medicamento que usted recibe y que cree que aún necesita.

Si no está satisfecho con una decisión que tomamos sobre su solicitud de autorización de servicio, o la finalización, suspensión o reducción de sus servicios, tiene 60 días calendario a partir de la fecha del aviso de determinación adversa de beneficios para presentar una apelación. Permitiremos 3 días calendario adicionales para el envío por correo. No lo trataremos injustamente por presentar una apelación.

Puede llamar al Departamento de Servicios para Miembros si necesita ayuda para presentar una apelación, o si necesita asistencia en otro idioma o requiere un formato alternativo. Nuestro número de teléfono es  1‑855-221-5656, (TTY: 711). Estamos disponibles durante las 24 horas, los 7 días de la semana.

Envíe su solicitud de apelación a la siguiente dirección:

Aetna Better Health of Kansas
Grievance and Appeals Department
PO Box 81139
5801 Postal Rd
Cleveland, OH 44181
Fax: 1-833-857-7050

Fax: 1-833-857-7050

Puede pedirle a alguien que presente la apelación por usted. Puede elegir a quien desee, incluido un amigo, su proveedor, un tutor legal, un familiar o un abogado. Si elige a alguien para que presente la apelación por usted, esa persona es su representante autorizado.

Debe escribirnos una carta con el nombre de la persona que hablará por usted. Asegúrese de firmarla. También puede completar un formulario de representante autorizado para permitir que la persona que elija hable por usted como su representante. También podemos enviarle el formulario. Solo llámenos al 1-855-221-5656, (TTY: 711), durante las 24 horas, los 7 días de la semana.

Cuando recibamos su solicitud de apelación, le enviaremos una carta en el plazo de 5 días para informarle que la recibimos. Si tenemos toda la información que necesitamos, le informaremos nuestra decisión en el plazo de 30 días calendario posteriores a la recepción de su solicitud de apelación. Le enviaremos por escrito una carta de resolución de apelación.

Existe un proceso de apelación rápido llamado apelación acelerada. Puede solicitar una apelación acelerada si su vida o su salud podrían verse perjudicadas si nos tomamos el tiempo normal para finalizar su apelación. Llámenos al 1-855-221-5656, (TTY: 711), durante las 24 horas, los 7 días de la semana para informarnos si necesita una apelación acelerada.  Las decisiones se tomarán en un plazo de 72 horas posteriores a la recepción de su apelación. Le informaremos nuestra decisión por teléfono dentro de las 72 horas, seguida de un aviso por escrito.

Si no se aprueba su solicitud para acelerar la apelación, le llamaremos para informarle. También le enviaremos una carta en un plazo de 2 días calendario posteriores a la recepción de su solicitud.

Si no está de acuerdo con nuestra decisión sobre su solicitud de apelación, puede apelar directamente ante la Oficina de Audiencias Administrativas. Este proceso se conoce como audiencia imparcial del estado. También puede enviar una solicitud de audiencia imparcial del estado si no respondemos a una solicitud de apelación de servicios dentro de los plazos descritos en su Manual para miembros. El estado requiere que primero agote (complete) el proceso de apelaciones de Aetna Better Health of Kansas antes de poder presentar una solicitud de audiencia imparcial del estado a través del proceso de audiencia imparcial del estado.

Puede solicitar una audiencia imparcial del estado en un plazo de 120 días calendario a partir de la fecha de la carta de resolución de apelación. Permitiremos 3 días calendario adicionales para el envío por correo. Puede hacer esto de tres formas:

Office of Administrative Hearings
1020 S. Kansas Ave.
Topeka, Kansas 66612

  • Llame a Aetna Better Health al 1‑855-221-5656, (TTY: 711)

  • Envíenos un correo electrónico a través de la función Contáctenos:

    Inicie sesión en el Portal seguro para miembros para completar el formulario en línea.